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Tout savoir sur le dossier de soins infirmiers



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Le dossier de soins infirmiers est un outil quotidien du personnel infirmier


Vous devez constituer un dossier de soins infirmiers mais ne savez pas comment vous y prendre ? Vous devez conserver des dossiers médicaux mais avez un doute sur les durées légales ? En tant que personnel soignant ou responsable d’un établissement de santé, ces problématiques sont de votre responsabilité. Elles constituent votre quotidien et pourtant, il n’est pas simple de s’y retrouver. Entre jargon professionnel, flou juridique et différences de pratiques professionnelles, la tâche est complexe. Selon la structure et le contexte, le dossier de soins peut prendre diverses formes et appellations. Il s’adapte aux pathologies des patients et aux besoins des soignants. Sa réglementation étant relativement souple, il existe une multitude de modèles différents. Toutefois, certains éléments essentiels doivent y figurer. De son contenu à sa valeur juridique en passant par les modalités de sa consultation, découvrez toutes les subtilités du précieux document.


Un document indispensable


Qu’est-ce qu’un dossier de soins ?


Il s’agit d’un « document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. » Il est défini par la circulaire n°88 du 15 mars 1985 relative à la publication du guide du service infirmier. Il n’existe pas de dossier de soins infirmiers standardisé. Celui‑ci diffère en fonction des pathologies et des patients. Ainsi, chaque unité de soins possède son propre document.


À quoi sert le dossier de soins infirmiers ?


Il permet la traçabilité de toutes les actions effectuées. C’est un outil de communication, de coordination et d'information entre les différents membres d’une équipe. Il assure au patient une qualité des soins en permettant leur continuité. En cas de litige, le dossier infirmier fera foi devant les tribunaux. D’où la nécessité d’y inscrire la chronologie des soins avec minutie. Les actes ne figurant pas au dossier sont considérés comme non faits par les juridictions.


« Dossier de soins infirmiers » (DSI), « dossier patient », « dossier médical », « dossier médical partagé » (DMP) : quelles différences ?


  • Le « dossier de soins » ou « dossier de soins infirmiers » centralise les données de santé du patient. Il est utilisé par les infirmières en structures libérale et hospitalière. Il est généralement présenté sous forme de cahier ou de classeur.

  • Le « dossier patient » est le document le plus courant. Tous les professionnels de santé (médecin généraliste, dentiste, etc.) l’utilisent. Chaque spécialiste en crée un par patient.

  • Le « dossier médical » est une compilation de tous les documents médicaux (résultats d’examens, comptes rendus d’intervention, prescriptions, feuilles de surveillance, etc.) relatifs à un patient. Dans la majorité des cas, le dossier de soins infirmiers vient compléter le dossier médical. Mais il arrive que ce dernier n’existe pas. Dans ce cas, on se base sur le dossier patient.

  • Le « dossier médical partagé » (DMP) correspond au « dossier médical » en format informatique et sécurisé. Il est accessible sur internet.


Un contenu personnalisé


Quels sont les documents obligatoires du dossier de soins ?


La loi française n’impose aucune pièce en particulier. Toutefois, la circulaire n°88 du 15 mars 1985 indique : « Il comporte le projet de soin qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière ». Le dossier de soins a pour but d'améliorer la qualité des soins (efficacité, continuité et sécurité) ainsi que leur organisation.


Quelle est la composition du dossier infirmier en pratique ?

La plupart des dossiers de soins comprennent trois parties :

  1. les informations socioadministratives (identification du patient, profession, situation familiale, contacts…) ;

  2. les pièces du dossier médical (diagnostic, prescriptions médicales, fiches de traitement…) ;

  3. les documents spécifiques au suivi infirmier (fiches de surveillance, fiches de transmission, fiches de liaison…).


Rédaction du dossier de soins infirmiers : un exercice délicat


Qui peut remplir le dossier infirmier ?

Le Code de la santé publique stipule que l’infirmier « est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » (article R4311-3). Une participation de l’aide-soignant ou de l’auxiliaire de puériculture est possible, mais reste sous la responsabilité du personnel infirmier.


Comment remplir le dossier de soins ?


En juin 2003, l’ANAES* a publié un document intitulé Dossier du patient, réglementation et recommandations. Ce dernier précise : « Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction) ». En cas de litige, les initiales ne sont donc pas suffisantes.


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Le dossier de soins infirmiers a une réelle valeur juridique


Une composante du dossier médical


À la fin d’une hospitalisation, le dossier de soins infirmiers est archivé avec le dossier médical. Celui-ci pourra être consulté sur demande par le patient lui-même ou ses proches.


Quelle durée conserver un dossier médical ?


Celui-ci doit être stocké 20 ans après la date du dernier séjour ou de la dernière consultation. Cette règle s’applique aussi bien aux établissements privés que publics.


La législation sur le dossier de soins comporte toutefois 3 exceptions :

  1. Les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de huit ans sont conservés jusqu’à ce que ceux-ci aient atteint l’âge de 28 ans.

  2. Si la personne décède moins de 10 ans après son passage dans l’établissement, son dossier ne sera conservé que pendant une durée de 10 ans à compter de son décès.

  3. La mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans.

Quelles sont les conditions d’accès au dossier médical ?

Qui peut consulter un dossier médical ?


Un patient peut demander à consulter son propre dossier médical, mais également celui des personnes pour lesquelles il est :

  • représentant légal ;

  • tuteur ;

  • ayant droit (si le défunt ne s’y est pas opposé de son vivant) ;

  • mandaté.


Il faut cependant pouvoir justifier de sa qualité en fournissant les pièces requises, à savoir, respectivement :

  • livret de famille ;

  • jugement de tutelle ;

  • certificat d’hérédité ;

  • original du mandat.


Dans le cas d’une demande pour une personne décédée, il faut en préciser la ou les motivations. Seuls les éléments répondant au motif invoqué pourront être communiqués. Cela peut être :

  • connaître les causes du décès ;

  • défendre la mémoire du défunt ;

  • faire valoir ses droits.


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Le dossier de soins infirmiers fait partie intégrante du dossier médical

Quels documents le patient peut-il consulter ?


La loi impose aux établissements de santé un minimum de pièces constitutives du dossier médical. Celui-ci doit comprendre :

  • les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans un établissement, au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier (lettre du médecin à l’origine de la consultation, recherches d’antécédents, facteurs de risques…) ;

  • les informations formalisées établies à la fin du séjour (compte-rendu d’hospitalisation, prescription de sortie, fiche de liaison infirmière…) ;

  • les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant les tiers (membre de la famille ou assistante sociale…).

Le patient ne peut pas avoir accès à cette dernière partie.


Quelle est la procédure d’accès au dossier médical ?


Comment le patient peut-il faire sa demande ?

La demande doit être faite auprès de l’établissement détenteur. Le patient peut se rendre directement sur place ou envoyer sa demande par courrier simple. Dans ce second cas, il devra préciser s’il souhaite avoir accès à tout ou une partie du dossier. Le document pourra être envoyé chez lui ou chez son médecin.


Combien coûte la consultation du dossier médical ?

Si le patient se rend sur place, la consultation est gratuite. En revanche, s’il choisit de se faire envoyer les documents par courrier, il devra s’acquitter des frais de reproduction et d’envoi. En effet, la réglementation oblige les établissements de santé à conserver les éléments originaux du dossier médical. Seules les copies peuvent être communiquées.


Dans quels délais l’établissement doit-il communiquer un dossier médical au patient ?
  • Si les informations médicales ont moins de cinq ans : huit jours ;

  • Si les informations médicales sont antérieures à cinq ans : dans les deux mois suivant la demande.

Un délai de réflexion de 48 h est toutefois imposé par la loi aux professionnels de santé.


Quels sont les recours du patient en cas de non-communication ?

Le demandeur peut effectuer un recours par courrier en joignant la copie d’une pièce d’identité, le courrier initial de demande d’accès et, le cas échéant, la réponse du détenteur du dossier médical. Cette lettre doit être envoyée en recommandé avec accusé de réception.


Les instances à saisir dépendent du type d’établissement. La Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) s’occupe des demandes formulées auprès d’établissements publics. Elle peut être saisie dans un délai d’un mois à compter du refus de communication d’un dossier médical. En cas de non-réponse, les patients disposent de deux mois après la transmission de leur demande pour lancer les démarches. Le tribunal administratif peut également se charger de ce type de médiation.


Si la demande d’accès au dossier médical concerne un établissement de santé privé, le patient peut se tourner vers :

  • la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) ;

  • le juge des référés civils du tribunal de grande instance.


Le dossier de soins infirmiers est un allié quotidien du personnel soignant. En centralisant l’information, il permet une meilleure communication entre les équipes. Véritable caméléon, il s’adapte aux besoins des unités de soins dans lesquelles il est employé. C’est un outil incontournable au bon suivi du patient et à la protection des infirmiers. Soumis aux mêmes conditions de conservation et de consultation que le dossier médical, il a une valeur juridique. Il est donc primordial de le composer et le rédiger avec rigueur. L’application TimeLink Patients complète les fonctions du dossier de soins infirmiers. Installée sur une tablette au lit du malade, elle assure une transmission des données en temps réel. Les équipes médicales disposent ainsi du même niveau d’information garantissant la sécurité du patient. TimeLink Patients est le compagnon du malade et des équipes médicales.


* ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation de la Santé (actuelle Haute Autorité de la Santé)


Sources :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_438115/fr/dossier-du-patient

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10872

https://www.sante.fr/lacces-au-dossier-medical#sort=pertinence&ct%5B0%5D=info_sheet%2Cportal_page&q=recherche/s-informer/dossier%20de%20soin&nid=135916



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